INTRODUCCIÓN
La
hemorragia obstetricia, junto con los trastornos hipertensivos del embarazo y
las infecciones, continúa siendo una de las principales causas de muerte
materna en los países en desarrollo. En el caso de los embarazos complicados
por hemorragia durante el segundo y tercer trimestre, las tasas de parto pre
término y mortalidad perinatal se incrementan hasta cuatro veces.
PLACENTA PREVIA
Definición:
Placenta que se implanta en la región cervicosegmenteria cubriendo el orificio cervical interno (OCI), o
localizándose muy cerca de él
Clasificación:
- Placenta previa
total:
corresponde a la placenta que cubre totalmente el OCI.
- Placenta previa
parcial:
El OCI está parcialmente cubierto por la placenta.
- Placenta previa
marginal: El borde de la placenta se encuentra al margen del OCI.
- Placenta de implantación baja: Placenta implantada en el segmento uterino inferior pero no llega hasta el OCI aunque está cerca de él (< 7 cm).
Incidencia:
Varía al momento del parto pero en promedio es de 0.5% ó 1 en 200 partos; sin
embargo no es confiable debido a la falta de precisión en la definición e
identificación.
Etiología: La
estrecha asociación entre placenta previa, paridad, cesárea y curetaje previo,
sugiere que el daño endometrial es un factor etiológico. Presumiblemente, cada
embarazo daña el endometrio subyacente representando un área inadecuada para la
implantación , llevando a que en el siguiente embarazo, la implantación se
produzca en el segmento uterino inferior.
Factores
de riesgo: Multiparidad.
Edad materna avanzada
Antecedente de
placenta previa
Vascularización
decidual defectuosa
Tabaquismo
Consumo de cocaína
Embarazo múltiple
Diagnostico
Clínico: Sangrado vaginal de
inicio súbito, indoloro e inmotivado.
La
actividad uterina puede desencadenar el sangrado que puede desaparecer en forma
espontánea pero puede ser episódico, con
sangrado más grave en cada episodio.
Como
las contracciones de Braxton Hicks son las responsables de la formación del
segmento uterino inferior a partir de las 34 semanas, generalmente los primeros
síntomas aparecen en o cerca de esta edad gestacional.
La
ausencia de sangrado antes del término, no descarta la presencia de placenta
previa; cerca del 10% de los casos sangran sólo al inicio del trabajo de
parto.
Ecográfico:
La localización ecográfica de la placenta es esencial en la evaluación de la
paciente con sangrado, excepto cuando este es tan profuso que requiere
intervención inmediata.
La
ecografía transabdominal puede dar falsos positivos y falsos negativos, por lo
cual se debe recurrir a la ecografía
transvaginal, translabial o transperineal
las cuales permiten una mejor visualización del OCI y por lo tanto, la
localización más precisa de la placenta. Investigadores han demostrado que el
ángulo entre el transductor y el cérvix es suficiente para prevenir que el
transductor entre al cérvix
Examen
con doble equipo: Tacto vaginal que se realiza en quirófano por personal experto y con paciente preparada
para cirugía en caso de sangrado profuso.
En
la actualidad con el uso de la ecografía, este examen ha caído en desuso.
“Migración”placentaria: El
mecanismo por el cual la placenta presenta un aparente movimiento, no se conoce
del todo, y el término “migración”, no debe ser utilizado, ya que las
vellosidades coriónicas no se desplazan
de su sitio de invasión. El desplazamiento
de la placenta en relación con el OCI, parece ser resultado del crecimiento del miometrio
subyacente y elongación del segmento uterino inferior.
Esta
resolución parece presentarse más frecuentemente en las pacientes asintomáticas
que en las sintomáticas.
Algunos
investigadores han encontrado que cuando el diagnóstico ecográfico de placenta
previa se realiza antes de las 20 semanas, ésta estará presente al momento del
parto o producirá síntomas en un 2.3%, en comparación con un 23.9% si se
detecta entre las semanas 30-35.
Tratamiento: La
mortalidad materna y perinatal ha disminuido (del 25% al 1% y del 60% a menos
del 10% respectivamente) gracias a dos factores como son el manejo expectante y
el parto por cesárea.
El
manejo debe ser individualizado de acuerdo con la magnitud del sangrado, tipo
de implantación de la placenta, edad gestacional y estado materno fetal.
Cualquier
mujer con sangrado en el segundo o tercer trimestre, debe ser hospitalizada y
evaluada inmediatamente.
Afortunadamente,
la mayoría de las mujeres presentan episodios autolimitados que no causan daño
a al madre o al feto, permitiendo el manejo expectante.
Manejo
expectante: Confirmar diagnóstico, reposo absoluto, vigilancia de signos
vitales y de sangrado, monitoreo
fetal, maduración pulmonar,
uteroinhibición si se detecta actividad uterina, exámenes paraclínicos y
reserva de sangre.
-
Tiempo
y vía del parto: El objetivo del manejo de la placenta previa es lograr la
máxima maduración pulmonar fetal posible minimizando el riesgo para la madre y
el feto. Cuando se alcancen las 36 semanas, debe hacerse cesárea electiva, pero
si se presenta hemorragia severa con inestabilidad hemodinámica, debe
practicarse la cesárea en forma urgente, independientemente de la edad
gestación.
Complicaciones:
Complicaciones:
Parto pretérmino
Acretismo
placenterio
RCIU
Anomalías congénitas
ABRUPTIO PLACENTAE
Definición:
Separación ( total o parcial) de la placenta normalmente insertada, previo al
nacimiento. El diagnóstico es hecho casi siempre en el tercer trimestre pero el
término puede ser usado desde el segundo trimestre siempre y cuando se cumplan
los criterios.
Etiología: Una
lesión subyacente en la decidua y vasos uterinos parece explicar mejor la
diversidad de factores asociados que han sido descritos.
-
Trauma:
La mayoría de los casos evoluciona en las 24 horas siguientes.
-
Anomalías uterinas y del cordón umbilical:
Acortamiento extremo del cordón, descompresión súbita del útero.
-
Hipertensión:
El abruptio severo es el que se asocia más con hipertensión
-
Tabaquismo:
Asociado con necrosis decidual.
-
Edad
y paridad materna: Incidencia en primigestantes <1% y aumenta al 2.5% en
multigestantes.
-
Abuso
de cocaína: Asociado con la vasoconstricción que induce.
-
Miomatosis
uterina.
Fisiopatología:
Inicia por sangrado dentro de la decidua basal. En la mayoría de los casos, la
fuente del sangrado son pequeños vasos arteriales en la capa basal de la
decidua que son patológicamente alterados y propensos a romperse.
En
algunos casos, el sangrado puede iniciarse en los vasos fetoplacentarios.
La
hemorragia resultante separa la decidua dejando una capa delgada adherida a la
placenta.
Como
el hematoma decidual crece, hay más separación.
La
compresión por el hematoma en expansión, lleva a la obliteración del espacio
intervelloso subyacente. Finalmente hay destrucción del tejido placentario en
el área involucrada. Esta área algunas veces puede ser identificada en la
inspección de la placenta por un coágulo organizado en la superficie materna.
Desde
el punto de vista fetal, esto representa pérdida del área de superficie para el
intercambio de gases respiratorios y nutrientes.
En
algunos casos, el proceso puede ser autolimitado y no tener más consecuencias;
sin embargo, frecuentemente el sangrado continúa y la sangre bajo presión
buscará la vía de menos resistencia. Si el punto inicial de separación está en
el centro de la placenta, puede haber disección continua y separación en la
decidua tanto como extravasación dentro del miometrio y a través de la
superficie peritoneal. Esto resulta en el llamado “útero de Couvelaire”. Una
vez la sangre alcanza el borde de la placenta, puede continuar disecando entre
la decidua y las membranas fetales y gana acceso a la vagina a través del
cerviz
Esta
sangre puede pasar a través de las membranas dentro del saco amniótico causando
la coloración en vino oporto que es casi patognomónico del abruptio.
Clasificación:
Grado 0 = El diagnóstico se realiza postparto,
al encontrar un pequeño hematoma
retroplacentario durante el examen de la placenta.
Grado 1 = Dolor y hemorragia
leves, el feto está vivo.
Grado 2 = Dolor y hemorragia
más intensos, puede haber sufrimiento
fetal y signos iniciales de
choque.
Grado 3 = Hipertonía severa, choque, feto muerto, CID.
Clínica:
• Sangrado
genital, sangre oscura
• Dolor
abdominal de aparición brusca
• Hipertonía
uterina por irritación de las fibras
musculares que produce tetania brusca
Diagnóstico:
Los signos y síntomas pueden variar en forma considerable. La cantidad de
sangre que sale a través del cerviz, es casi siempre sólo una pequeña porción
de la pérdida total y nunca es indicador
de la severidad de la condición.
Los
síntomas y signos clásicos del abruptio son: sangrado vaginal, dolor abdominal,
contracciones uterinas. No todas están siempre presentes y la ausencia de uno o
más de ellos no excluye el diagnóstico.
Aunque
el sangrado es el marcador dela entidad, cerca del 10% de las mujeres afectadas
presentan sólo hemorragia oculta..
El
dolor abdominal es menos constante que el sangrado y su presencia posiblemente
indica extravasación de sangre dentro del miometrio o contracciones dolorosas
inducidas por el abruptio.
Las
contracciones uterinas están presentes en la mayoría de los casos pero pueden
ser difíciles de detectar clínicamente. Característicamente son de alta
frecuencia y baja amplitud.
En
casos severos, el útero pude estar
tan rígido que no pueden palparse las partes fetales.
La
ecografía aunque es útil para
excluir la placenta previa, no es
suficientemente sensible para diagnosticar o excluir el
abruptio.
Aunque
el Ca 125 aparece
aumentado en el abruptio, no
tiene utilidad clínica aparente. Se cree
que este antígeno se origina en la
decidua.
No
hay prueba de laboratorio ni métodos
diagnósticos que detecten en forma exacta grados menores de separación de la placenta.
Tratamiento:
Cualquier paciente con sospecha de abruptio, debe ser hospitalizado
inmediatamente e iniciarse líquidos endovenosos, sonda vesical para el control de diuresis,
monitoreo fetal, exámenes paraclínicos.
Una vez hecho el diagnostico, se realizará un plan para definir el
parto. El método y tiempo del parto depende las condiciones maternofetales, de la edad gestacional, y del estado del
cerviz.
Si
el feto está vivo y de término o cerca del
término, se terminará el embrazo.
Si
el feto es inmaduro y el abruptio es leve,
se hará manejo expectante, pero
si es severo, se terminará el embarazo independiente de la edad
gestacional.
En
caso de feto vivo con sufrimiento fetal
la vía del parto, es la cesárea.
Se
dará parto vaginal cuando madre
e hijo se encuentran en buenas condiciones, el cuello se favorable para un parto rápido, o haya muerte fetal.
En este caso se hará primero
amniotomia que permite la salida del líquido amniótico reduciendo el paso de sangre al miometro y
evitando la entrada de
tromboplastina a la circulación.
AUTOEVALUACION
Para responder este cuestionario deberas estudiar Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo y despes enviarlo al siguiente correo electronico: grisselkat@hotmail.com
La placenta cubre totalmente el OCI
La placenta cubre parcialmente el OCI
La placenta se encuentra al margen del OCI
Sangre roja rutilante
Sangre oscura
La hemorragia se produce por distencion del segmento inferior
Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero.
Placenta que se implanta en la región cervicosegmenteria cubriendo el orificio cervical interno (OCI)
Es la separación ( total o parcial) de la placenta normalmente insertada, previo al nacimiento
GRADO II
GRADO III
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COMPLICACIONES DEL EMBARAZO>
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Buen dia me puede decir que significa el diagnostico de ppot? Mi correo es johanoemi@hotmail.com
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